七、不同戒烟策略的效果

2015年，美国近70%的香烟吸烟者想要戒烟，超过一半的人在去年曾试图戒烟

。只有1/3试图戒烟的吸烟者使用了循证戒烟疗法^[29]。甚至美国流行的甜食PEZ Candy最初也是作为戒烟辅助品发明的^[30]。

各种各样的心理社会和药理学干预措施已经被开发出来用于戒烟，这些措施已经被证明可以提高长期戒烟率。尽管如此，大多数吸烟者还是没有戒烟。动机是戒烟的一个主要决定因素，无论使用何种辅助手段。

（一）目标受众

就公共卫生战略而言，识别吸烟者是第一步。鼓励对烟草使用进行评估和记录的基于临床的预防措施，例如在初级保健中使用计算机系统上的弹出窗口或提示，增加临床医生的干预率，尽管其本身并没有增加戒烟率^[23]。

一旦确定吸烟者，评估个人是否愿意尝试戒烟是第一步，它会影响所选择的干预措施。

（二）简短的干预和咨询

永远不要低估时间的力量。行为支持有助于人们戒烟，并能与其他疗法配合使用。即使是最小限度的咨询，包括持续时间不到3min的治疗，也会增加戒烟率。治疗时间和成功率之间似乎存在剂量依赖关系，更长的疗程可以为戒烟提供更好的结果^[23,30]。一项关于疗程接触时间的Meta分析显示，戒断率从接触时间1~3min的14%上升到31～90min 的27%^[23]。

个人和团体咨询比自助和其他不太密集的戒烟支持（如医生或护士建议和健康教育）更有效^[31,32]。团体治疗在提供其他成员相互支持的同时，对个人进行戒烟技术教育。强化个人咨询和团体咨询似乎具有类似的效果^[32,33]。

电话咨询可以为试图戒烟的吸烟者提供信息和支持，其形式为吸烟者拨打“戒烟热线”或选择接听咨询师的电话。主动电话咨询已被证明能提高吸烟者的戒烟率，尽管反应式电话咨询的证据尚不确定^[34]。

（三）尼古丁替代疗法

尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy，NRT）的形式有口香糖、鼻喷雾剂、透皮贴片和舌下片剂。提供尼古丁的替代来源有助于通过减少渴求和戒断症状缓解从吸烟到戒烟的过渡。所有形式的NRT都能使戒烟率提高50%～70%。这种效应是强大的，并且与给予个体的额外支持水平相当独立^[35]。最近一项对现有证据的Meta分析表明，联合NRT与单次NRT治疗相比，使用快速作用形式结合贴片也增加了吸烟者成功戒烟的机会^[36]。

（四）其他药物治疗

已经开发了几种非NRT药物疗法来提高吸烟人群的戒烟率。Varenicline是一种尼古丁部分激动剂，作用于烟碱乙酰胆碱受体，刺激伏隔核内多巴胺的释放，模仿尼古丁的作用，帮助减少食欲和戒断症状。Varenicline 对戒烟有效，6个月时的戒烟率比安慰剂提高2~3倍，比NRT更有效。单一疗法和NRT联合疗法同样有效^[37]。恶心是一种常见的不良反应，上市后，尽管有关于自杀想法的报道，但随后的系统评价没有发现使用 Varenicline后自杀想法或行为增加的证据。

安非他酮是一种抗抑郁药物，也用于戒烟。安非他酮作为去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制药和部分烟碱受体拮抗药^[38]。安非他酮与NRT单一疗法一样有效，与安慰剂相比，吸烟者长期戒烟的可能性几乎是前者的两倍，但其效果不如伐仑克林^[37]。

咨询和药物治疗相结合比单独使用两者更有效、应被视为戒烟者的第一线治疗方法^[23]。

八、电子烟与吸烟

电子烟(e-cigarettes）是一种手持式、电池供电的汽化器，设计用于模拟吸烟，而不会让使用者暴露在烟草的危害下。在口语中，使用电子烟被称为“吸食”。2017年，美国拥有690万电子烟用户^[10]。电子烟几乎无处不在，且已成为一个价值数十亿美元的行业，但人们对电子烟的安全性究竟了解多少呢？

电子烟利用加热元件加热和蒸发丙二醇或甘油、尼古丁和香料的液体混合物，允许用户吸入产生的蒸汽。与电子烟配套使用的液体有多种口味和浓度的尼古丁。电子烟的外形可以类似于普通香烟、烟斗、雪茄，甚至U盘或笔。

（一）电子烟与戒烟

关于使用电子烟戒烟效果的现有证据有限，而且质量参差不齐。最近一项包括1007名随机对照试验（randomised control trial, RCT）参与者和13 115名队列参与者的大型Meta分析结果各不一致^[39]。以含尼古丁和不含尼古丁的电子烟作为干预措施，对照组为：无戒烟辅助、替代性戒烟辅助（包括NRT）、行为和药理辅助措施，以及替代性电子烟产品。研究的结果是在6个月时测量的戒烟情况(最好是生化验证，例如血液中的二氧化碳水平)，香烟使用量减少至少50%，以及在1周或更长时间的随访中测量的严重（如肺炎和心肌梗死）和非严重（如恶心和呕吐）的不良事件。来自其中两项随机对照试验结果表明，与不含尼古丁的电子烟相比，含尼古丁的电子烟的戒烟率有所提高[RR=2.03，95%CI 0.94~4.38；P=0.07,I²=0%，风险差异（RD）64/1000，持续6~12个月]，但由于不精确性和偏差风险，这一证据被认为是低质量的。八项队列研究分析提供的非常低的确定性证据表明，与不使用电子烟相比，使用含尼古丁电子烟的人的戒烟率降低（OR=0.74，95%CI 0.55～1.00；P=0.51；I²=56%）。

另一项系统评价显示，与安慰剂电子烟相比，使用含尼古丁电子烟的戒烟率有所提高，但鉴于试验数据的缺乏，这也是一个低置信度的结果^[40]。只有两项完成的随机对照试验提供了6个月或更长时间戒烟的随访数据，包括662名参与者。使用含尼古丁电子烟的吸烟者的戒烟率高于安慰剂组（RR=2.29，95%CI1.05~4.96），但鉴于试验数重较少，总体而言，证据质量较低。

需要高质量的证据证明电子烟在戒烟方面的功效，然后才能将其推荐给基于证据且已知有效的干预措施，如NRT。

（二）安全及规则

电子烟是一种快速变化和发展的产品，电子烟液体的技术和成分多种多样，因此对其危害和潜在益处以及监管的研究是一项挑战。到目前为止，还没有对人体进行长期的吸烟者安全性或毒理学研究，因此不能肯定地说电子烟比传统吸烟更安全。

2016年，美国食品药品管理局（Food and Drug Administration, FDA）决定将电子烟作为含烟草产品进行监管，因为尼古丁来自烟草。在美国和英国，电子烟的购买者必须至少年满18岁，以遏制青少年越来越多的吸食^[41.42]。立法的扩展允许FDA对电子烟的制造、进口、包装、标签、广告、促销、销售和分销进行监管。

政府对电子烟产品的看法在国际上存在分歧。美国FDA承认电子烟可能不安全，不赞成用电子烟替代传统烟草产品^[43]。英国的公共卫生局（Public Health England，PHE）已经承认使用电子烟比吸烟更安全，并支持它们用于减少危害和戒烟^[44]。以英国为中心的观点侧重于减少对吸烟者的伤害，而美国的观点则优先考虑尽量减少旁观者（儿童和非吸烟者）对尼古丁和其他化学物质的非自愿暴露。这些相互冲突的方法反映了电子烟的新颖性和对健康的长期影响的总体证据不足。

（三）电子烟或抽气产品使用相关肺损伤

尽管最初的研究结果表明电子烟的危害性比吸烟要小，但越来越多的案例表明使用电子烟可能会有危险。截至2019年年底，美国报道了2290例电子烟或抽气产品使用相关肺损伤(e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury, EVALI)病例,其中47例死亡，患者的年龄为17-75岁^[45]。

四氢大麻酚（tetrahydracannabinol，THC）是大麻的主要精神活性成分，在FDA检测的大多数样本中都被检出，并且大多数患者报告有THC产品使用史。疾病控制中心（Centre for Disease Control, CDC）对29例EVALI患者的支气管肺泡灌洗样本进行了检测，所有样本均含有维生素E醋酸盐。维生素E醋酸盐在含有THC的电子烟产品中用作增稠剂，目前已被列为EVALI关注的化学品。通常维生素E存在于许多食物中，可作为膳食补充剂和化妆品添加剂，但吸入时可能会干扰肺功能。目前还没有足够的证据排除其他化学品对EVALI的影响，调查正在进行中。CDC在撰写本文时的建议是避免使用含有THC的电子烟/抽气产品。由于EVALI的病原体尚不清楚，因此避免使用所有电子烟或抽气产品。

永远不要低估时间的力量。不要害怕与患者讨论吸烟问题。一个简短的对话，强调戒烟的好处和提供的帮助，可能足以让人重新考虑一个终生的习惯，并做出更好的改变。

总结

·吸烟是全世界发病率和死亡率升高的重要原因，每年造成700万人死亡。

·烟草使用存在显著的种族和社会经济决定因素。

·吸烟的主要影响是增加心血管疾病、呼吸系统疾病和恶性肿瘤的风险。

·其他不利健康影响包括增加妊娠期间吸烟妇女的婴儿患类风湿性关节炎、免疫缺陷、异位妊娠、腭裂、年龄相关性黄斑变性和勃起功能障碍的风险。

·任何年龄段都能感受到戒烟的好处，包括显著降低癌症风险。

·提供有效、循证的药理学和非药理学戒烟疗法，包括尼古丁替代疗法和咨询。

·即使是最低限度的咨询也被证明能提高戒烟率。

·咨询和尼古丁替代的联合疗法比单一疗法更有效，应在一线提供。

·电子烟可能有助于戒烟，但对其长期安全性和有效性知之甚少，需要更多的研究。